Questionario

Intervista sugli esiti del trattamento tramite

Da compilare alla richiesta di trattamento

Dati anagrafici: Età_____; M-F

Descrizione sintetica dei motivi della richiesta: _________________________________________________________________

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Documentazione clinica recente da inviare in copia secondo le indicazioni del dr. Burgarella:

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 E’ informato/a sulle caratteristiche della Burgarella Quantum Distant Healing? No – Si

Se ha risposto Si può descrivere sinteticamente in che cosa consiste: 

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Da compilare subito dopo l’applicazione della BQDH

Rispetto alla sua richiesta iniziale, ha notato dei benefici? No – Si

Se ha risposto Si, può descriverli sinteticamente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Da compilare dopo 15 – 30 giorni e dopo 6 mesi.

Rispetto alla sua richiesta iniziale, attualmente ritiene di averne ricavato dei benefici? No – Si

Se ha risposto Si, può descriverli sinteticamente: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Ha della documentazione clinica che può sostenere la sua valutazione da inviare al dr. Burgarella?