Consenso

INFORMAZIONE E CONSENSO DELL’INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

 

Caro associato,

                          ai sensi dell’art.13 del D.Lgs 196/2013 Il Titolare Burgarella Quantum Healing (BQH) nella persona del suo legale rappresentante le comunica che i dati che lei ci fornisce potranno essere elaborati e archiviati in forma cartacea ed informatizzata. La informiamo altresì che

  1. in base all’art.24 del D.Lgs 196/03 qualora i suoi dati venissero utilizzati per finalità di ricerca scientifica o di statistica, saranno trasmessi in modo anonimo;
  2. dati personali idonei a rilevare il Suo stato di salute saranno notificati a lei o alla persona da lei designata _________________________________________ (indicare nome e cognome) dal legale rappresentate.
  3. i suoi diritti in relazione ai suoi dati personali sono quelli di cui all’ art.7 del D.Lss 196/03
  4. il responsabile del trattamento dei dati personale è il Legale rappresentate, Presidente dell’associazione Burgarella Quantum Healing (BQH).

Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 della D. Lgs 196/03, acconsente al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di aver avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati “sensibili” di cui all’articolo 4 comma 1 lett. d), nonché art.26 del decreto citato, vale a dire i dati “idonei a rilevare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale”.

Luogo ________________________________________________
data __________________________________________________

Cognome e Nome  ____________________________________
data di nascita ________________________________________

Firma leggibile________________________________________